ABUSOS E REGIME AUTORITÁRIO COMETIDO PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE CONTRA A CLASSE MÉDICA – DURRUBADA DO IMPÉRIO DAS OPERADORAS POR MEIO DO JUDICIÁRIO.
ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA MEDICINA S/A

Já faz trinta anos que indignados com as atitudes dos planos de saúde, o Cremesp e as entidades médicas de São Paulo se uniram a órgãos de defesa do consumidor e grupos de pacientes para denunciar as imposições e interferências na autonomia profissional, as exclusões de coberturas, os reajustes abusivos de mensalidades e os baixos valores pagos para consultas e procedimentos. A pressão da sociedade levou o Congresso Nacional a aprovar , em 1998, a lei dos planos de saúde e, dois anos depois, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desde então, os médicos tem lutado junto à agência e aos planos de saúde para tentar manter o mínimo de dignidade profissional na saúde suplementar. Três décadas depois da discussão iniciada em São Paulo, está em pauta novamente o desrespeito com o qual os planos de saúde tratam os médicos, assim como a omissão da ANS, que não exerce seu dever de fiscalização. A saúde não é mercadoria e, por isso, exige-se a forte presença do Estado na defesa dos direitos de pacientes e de médicos, envolvidos com a recuperação da saúde e a preservação da vida, interesses muito acima dos lucros das empresas.

Em outubro de 2019 o Conselho Federal de Medicina, com toda razão, criou um manifesto contrário a planos de saúde com coberturas limitadas. Foi apresentada uma proposta absurda ao Congresso pelas operadoras dos planos de saúde para flexibilizar a legislação do setor, o que configura um verdadeiro ataque contra médicos, consumidores e pacientes. Tal proposta das operadoras tenta desfigurar a atual Lei dos Planos de Saúde, em vigor desde 1998 que fixa garantias mínimas de atendimento aos consumidores, tenta a liberação de venda de planos segmentados, de menor cobertura, deixando de fora as doenças mais complexas e a cobrança de anuidades cada vez mais abusivas dentre outas práticas que certamente afetarão a Medicina como um todo.

O número de médicos a serviço da iniciativa privada cresce proporcionalmente muito mais que o de profissionais no Sistema Único de Saúde. Além de chamar a atenção para as desigualdades que tendem a se acirrar, é latente que cada vez haverá mais médicos dependentes dos planos de saúde. O avanço da iniciativa privada é decorrência, entre outros fatores, do subfinanciamento da saúde pública. O médico se desdobra e se vê cada vez mais aviltado diante de um sistema público que remunera mal porque falta dinheiro e não tem carreira, e um sistema privado que paga pouco porque não cumpre regras, não é devidamente regulado e principalmente, há um receio desmedido dos médicos em buscar seus direitos desrespeitados pelas operadoras junto à Justiça. E é exatamente aqui, neste último tópico que queremos chegar!

Se boa parte dos médicos depende parcialmente da saúde suplementar, é verdade também que as operadoras, para o sucesso de seu negócio, dependem da mão de obra médica. Não há saída senão uma negociação em pé de igualdade. Mas para isso, é preciso um ambiente regulatório que trate os médicos à altura de sua importância para o sistema suplementar. O grande problema que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) infelizmente é ineficaz, uma vez que criada em 2000 para regular o setor, em poucos momentos se ocupou da relação dos planos de saúde com os médicos.

A omissão da ANS quanto à relação entre operadoras e médicos não só tem prejudicado diretamente os profissionais e usuários, mas também representa uma afronta às competências legais do órgão. Como veremos a seguir, não são poucos os abusos praticados pelos planos de saúde e os pontos descobertos pela ANS no cumprimento de suas obrigações.

O mais repugnante do ponto de vista ético jurídico foi o claro apoio das operadoras de planos de saúde a políticos. Com esse apoio que ainda continua, os planos de saúde indicam seus representantes para ocupar cargos estratégicos, diretorias e até a presidência da ANS. Vale ressaltar, ainda, que os planos de saúde recebem subsídios públicos, direta e indiretamente, pois são beneficiados com a renúncia fiscal, dedução no imposto de renda de pessoas físicas e jurídicas, com a isenção de tributos que favorecem determinadas cooperativas médicas e planos de hospitais filantrópicos, com a venda de planos privados para o funcionalismo público e com o atendimento de seus usuários em serviços do SUS sem o devido ressarcimento aos cofres públicos.

A origem do desacerto entre operadoras e médicos está certamente na redução da saúde, por parte das empresas, à condição de um serviço como qualquer outro, em que só o lucro é o objetivo. Práticas que objetivam apenas reduzir custos, desvalorizando o trabalho médico e cortando gastos com consultas e procedimentos, desrespeitam a autonomia profissional e ferem o Código de Ética Médica, em prejuízo do paciente. Muitas práticas dos planos de saúde se chocam com o Código de Ética Médica.

Sendo assim, qual alternativa resta para os médicos? Atualmente, só vislumbro uma alternativa com duas condutas conjuntas qual seja, mobilização nacional dos profissionais em conjunto com a sociedade, bem como o ajuizamento de ação judicial própria para emanar do judiciário a ordem da garantia do exercício da medicina, honorários compatíveis com a alta complexidade da profissão, ordem contra os abusos reiterados à classe médica, como por exemplo, limitação ou negação de exames e de internações, demora ou restrição de procedimentos, honorários irrisórios, glosas arbitrárias, descredenciamentos unilaterais, "pacotes" com valores prefixados de honorários médicos, auditorias médicas que não seguem critérios éticos, desrespeito aos contratos e à autonomia profissional.

Ao meu ver e já constatado há muito, o fato das entidades médicas iniciarem processos éticos contra os responsáveis técnicos das operadoras ou mesmo agir perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é suficiente, pois trata-se de uma indústria milionária onde as operadoras mandam, médicos sem alternativas obedecem de forma a ofender sua dignidade humana e profissional, e pacientes morrem.

Infelizmente a Judicialização da Saúde já é uma realidade inconteste no Brasil, e em sendo assim, a saída mais eficaz será "mexer no bolso" das operadoras com ações judiciais individuais ou coletivas. Porém, esbarramos no medo, no receio que os profissionais de saúde têm do descredenciamento unilateral de suas relações com as operadoras.

Este temor dos médicos não deve prosperar, uma vez que a cláusula nos contratos entre cooperados e cooperativas que reza a punição do médico caso entre na justiça sem antes esgotar todas as instâncias administrativas é nula de pleno direito e flagrantemente inconstitucional por ferir o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição!

Apontado como a principal queixa dos médicos e uma das mais frequentes reclamações dos usuários, o descredenciamento representa, em geral, uma medida unilateral ou retaliação da operadora de plano de saúde ao profissional médico. A partir de mecanismos de regulação, controle de metas e outros meios, as operadoras "fiscalizam" a atuação de cada profissional. Geralmente o descredenciamento ocorre após os planos verificarem que determinado médico está, por exemplo, indicando mais procedimentos do que a empresa considera ser adequado, muitas vezes independentemente do diagnóstico clínico e da necessidade de saúde dos pacientes.

Caso o médico ou pessoa jurídica forem punidos com o descredenciamento arbitrário, as operadoras terão que pagar indenização por dano moral, material, lucros cessantes, etc.

O judiciário e as nossas leis são sim suficientes para dar um basta nessas arbitrariedades, logicamente se houver a iniciativa do profissional médico em buscar seus direitos e não se deixar intimidar.

A glosa de procedimento é a principal interferência das operadoras na autonomia profissional. É a primeira no ranking de barreiras citadas pelos profissionais. Na prática, é uma recusa de pagamento, parcial ou total, de algo que já foi feito. As alegações podem ser o não atendimento de detalhes exigidos pela operadora ou, mais comumente, de simples erro no preenchimento das guias e formulários. A burocracia chega a ser tanta que há no mercado empresas, cursos, publicações e sites na Internet ensinando médicos, clínicas e hospitais conveniados a preencherem seus papéis, de forma a receberem pelo que fizeram. Verdadeiro regime de escravidão!

Muitos profissionais não recorrem das glosas simplesmente porque as empresas não esclarecem os motivos do corte. Outros desistem dos recursos por cansaço ou por não acreditar que a operadora irá voltar atrás. Desta forma, a glosa de procedimentos se firmou como mais uma forma injusta e abusiva que as operadoras encontraram para gerar lucro.

A ação judicial contra a operadora do plano de saúde é eficaz, uma vez que esta será impedida de realizar o descredenciamento do médico, bem como terá que explicar para o juiz da causa qual o real motivo do médico ter trabalhado, muitas vezes salvando vidas e não recebendo seus honorários, gerando novamente indenização para os profissionais. É realmente um trabalho de formiguinha, porém, todos juntos podemos derrubar este império autoritário e escravocrata, uma vez que com reiteradas condenações as operadoras começarão a minar ou diminuir seus lucros, obrigando-as a andarem na linha e em pé de igualdade com a classe médica.

Tão importante quanto conhecer seus direitos, é insistir em denunciá-los quando não são respeitados Quando um abuso é cometido, a pessoa ou instituição prejudicada deve denunciá-lo e exigir que seja reparado, direito este garantido na Constituição Federal.

O Código de Ética Médica lembra que é direito do médico "apontar falhas em normas, contratos e práticas internas das instituições em que trabalhe quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou a terceiros".

Aos médicos, que atendem a troco de tão pouco, se não tomarem a iniciativa de realmente buscar o judiciário para barrar os abusos das operadoras de plano de saúde, só restará a alternativa de explicar à população que é impossível trabalhar nessas condições e pedir descredenciamento em massa dos planos que oferecem remuneração vil. É mais respeitoso com a medicina procurar outros meios de ganhar a vida do que universalizar o cinismo injustificável do "eles fingem que pagam, a gente finge que atende". Os médicos deste país merecem ter seu trabalho reconhecido de forma digna e compatível com sua complexidade. Não se deixem intimidar!

Dra. Cristiane Ribeiro Marco Antonio 

· Especialista em Direito Médico e da Saúde

· Mestranda em Direito Público